On estime qu’un tiers des sujets âgés de plus de 65 ans et la moitié de ceux âgés de plus de 85 ans font une ou plusieurs chutes par an. En France, les chutes seraient responsables à court terme de 12 000 décès par an. Elles représentent aussi un facteur d’entrée dans la dépendance ; en effet, 40 % des sujets âgés hospitalisés pour chute sont orientés ensuite vers une institution. La chute peut avoir des significations diverses chez le sujet âgé : signe essentiel d’une étiologie unique (chute symptôme), élément sémiologique d’un syndrome (syndrome de désadaptation psychomotrice), événement dont la signification est sociale ou psychique (chute symbole), enfin événement brutal lié à un facteur intercurrent.

Il existe encore trop souvent une différence de comportement médical face à la chute selon qu’elle est ou non précédée de malaise ou perte de connaissance. La première, teintée de gravité, fait l’objet d’une exploration active. La seconde, dite « mécanique », est souvent négligée. Or les chutes sont rarement fortuites chez le sujet âgé. Qu’elle soit la conséquence d’une perte progressive des mécanismes d’adaptation à l’équilibre, d’une affection aiguë, d’un effet indésirable d’un médicament ou la manifestation d’un appel à l’aide, chaque chute est susceptible de provoquer la peur d’une nouvelle chute, le corollaire étant la crainte et la limitation spontanée de la marche et la spirale de la dépendance. Toute chute chez un sujet âgé, quelles qu’en soient les circonstances, doit ainsi être prise en charge non comme un simple accident, mais comme une affection potentiellement grave.
 

 

I Marche et équilibre
 

A Généralités

La marche est une modalité particulière du mouvement nécessitant l’intégrité des voies motrices, cérébelleuses, vestibulaires, des afférences proprioceptives et des effecteurs.

• Les voies motrices comprennent les systèmes pyramidal et extrapyramidal.

• Les voies cérébelleuses sont impliquées dans les réactions d’équilibre statique et dynamique.

• Les voies vestibulaires participent au tonus postural et à l’information sur la direction et la vitesse du mouvement.

• Les afférences proprioceptives informent de la position des articulations et des membres dans l’espace. Les afférences prenant leurs origines de la face plantaire sont particulièrement importantes pour la marche. Cette voie chemine par les cordons postérieurs de la moelle.

• Le contrôle moteur cérébral, dit « de haut niveau », impliqué dans la navigation spatiale et la mémoire des mouvements complexes.

• Les effecteurs : muscles et articulations.
   

La marche est une activité alternée des membres inférieurs qui permet le déplacement du corps tout en assurant le maintien de son équilibre en orthostatisme. C’est une activité motrice automatique qui demande un apprentissage dès l’enfance (automatisme acquis). On décrit plusieurs systèmes impliqués dans la marche :

• le système antigravitaire sert au maintien de l’attitude érigée en s’opposant à l’effet de la pesanteur. Il est sous la dépendance du tonus des muscles antigravitaires qui sont, chez l’homme, les muscles extenseurs des membres inférieurs et les muscles paravertébraux. Les afférences de ce système proprioceptif proviennent de la plante des pieds, du labyrinthe de l’oreille interne, des récepteurs musculotendineux ;

• le système d’équilibre et d’adaptation posturale vise au maintien de la posture, notamment en position debout. Ce système est complexe et intègre les informations de 4 modes de perception :

• la vue ;

• le système vestibulaire ;

• les voies sensitives afférentes proprioceptives ;

• les voies sensitives afférentes tactiles épicritiques.

• Ce système est statique (tonus postural) et dynamique (marche). La réaction d’équilibration se définit comme l’ensemble des mouvements compensatoires automatiques qui permet l’adaptation posturale pour des débattements posturaux (mouvement oscillatoire du centre de gravité).
   

La marche peut être décrite comme une suite de ruptures d’équilibre conduisant à une instabilité suivie d’une réaction visant à restaurer la stabilité d’un des membres inférieurs en alternance. La production du pas est donc une activité rythmique au cours de laquelle le poids du corps alterne d’un membre inférieur à l’autre, par l’intermédiaire d’un appui unipodal.
 

B Effets du vieillissement sur la marche et l’équilibre

Les réactions posturales se maintiennent efficacement au cours du vieillissement, mais la vitesse des réactions et les capacités d’adaptation aux situations extrêmes sont moindres.

Cela s’explique d’une part par un vieillissement physiologique des systèmes antigravitaire et d’adaptation posturale :

• sarcopénie, c’est-à-dire la perte physiologique et involontaire de la masse et de la fonction musculaires au cours du vieillissement ;

• mise au repos du vestibule par défaut de stimulation ;

• diminution de l’acuité visuelle, du champ visuel et de la sensibilité au contraste ;

• réduction du nombre de récepteurs plantaires et de la vitesse de conduction nerveuse avec l’âge.
   

D’autre part, il existe aussi des facteurs pathologiques fréquents chez les personnes âgées, et qui affectent les systèmes antigravitaire et d’adaptation posturale, notamment :

• dénutrition protéino-énergétique ;

• vertiges positionnels paroxystiques bénins ;

• pathologies oculaires (cataracte, dégénerescence maculaire liée à l’âge, glaucome chronique, presbytie…) ;

• neuropathies périphériques (en particulier diabétique et carentielle) ;

• déclin cognitif (syndrome dysexécutif et démences).
   

La marche des personnes âgées est modifiée par rapport aux sujets plus jeunes, et est caractérisée par :

• une augmentation des oscillations à la station debout ;

• une diminution de la vitesse de la marche ;

• une réduction de la longueur et de la hauteur du pas ;

• une augmentation du temps de double appui ;

• une variabilité du pas plus élevée ;

• une diminution des mouvements de balanciers des bras.

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II Mécanismes des chutes chez les personnes âgées
 

Selon l’Organisation mondiale de la santé, la chute est définie comme le « fait de se retrouver involontairement sur le sol ou dans une position de niveau inférieur par rapport à la position de départ ». Le mécanisme des chutes est souvent difficile à déterminer en pratique clinique. Parmi les facteurs de risque associés aux chutes, certains semblent impliqués directement dans le mécanisme des chutes, alors que d’autres représentent seulement un marqueur du risque de chute.

On classe ces facteurs en deux catégories : les facteurs de vulnérabilité, habituellement chroniques, et les facteurs précipitants ou stresseurs, sources de déséquilibre qui interviennent de façon plus ponctuelle.
 

A Facteurs de vulnérabilité

• Le grand âge est un important facteur prédisposant à la chute. Un âge supérieur à 80 ans est associé à une forte augmentation du risque de chute.

• Le sexe féminin est associé à une augmentation du risque de chute.

• Les antécédents de chutes sont associés à une augmentation de faire une nouvelle chute.

• L’existence d’un trouble chronique de la marche prédispose à chuter.

• La iatrogénie (en particulier les psychotropes, les antihypertenseurs et les antiarythmiques).

• La polymédication (> 4 classes médicamenteuses par jour). Attention à l’automédication.

• Les autres facteurs de vulnérabilité sont nombreux : neurologiques, neuromusculaires, ostéoarticulaires, visuels et psychiatriques. Il est fréquent de retrouver plusieurs facteurs de risque chez la même personne.

• démence à corps de Lewy, la maladie de Parkinson et les autres syndromes parkinsoniens, l’hydrocéphalie chronique.

• Les atteintes musculaires chez le sujet âgé doivent faire évoquer en priorité une étiologie endocrinienne, en particulier l’hyperthyroïdie. La dénutrition protéino-énergétique est une cause fréquente de faiblesse musculaire chez les personnes âgées. Les autres pathologies musculaires comportent les myopathies médicamenteuses, la myasthénie et les myosites.

• Les atteintes ostéoarticulaires sont dominées par la limitation d’amplitude des articulations coxofémorales qui ne peuvent plus assurer leur fonction d’adaptation de l’équilibre en situation extrême. L’efficacité des traitements chirurgicaux (prothèse totale de hanche) réalisés avant l’apparition d’une amyotrophie en font un diagnostic prioritaire. Des travaux récents ont insisté sur l’importance de la limitation de la dorsiflexion de la cheville comme facteur prédictif de chute. Les pieds doivent faire l’objet d’une attention particulière et peuvent justifier un examen podologique spécialisé.

• Les troubles de la vision sont aussi une cause de chute chez les personnes âgées : cataracte, dégénérescence maculaire liée à l’âge, baisse de l’acuité visuelle et/ou altérations périphériques du champ visuel liées à d’autres pathologies oculaires.

• Le syndrome dépressif, par l’inhibition motrice et psychique qu’il entraîne et par la prescription de psychotropes est un facteur fréquent prédisposant aux chutes.

• De nombreuses affections peuvent réduire l’adaptation à l’effort et les mouvements compensatoires d’adaptation posturale.
   

B Facteurs précipitants

Les facteurs précipitants sont ceux qui peuvent déclencher la chute ; ils sont souvent multiples et associés entre eux. Ils peuvent être mineurs lorsque les facteurs de vulnérabilité sont majeurs.

Tout événement pathologique peut favoriser la chute. Les étiologies de malaises et pertes de connaissance doivent être recherchées.

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• 1 Facteurs liés à la santé de la personne (dits intrinsèques)

• Les causes cardiovasculaires. Elles sont nombreuses et doivent être recherchées par l’examen clinique et l’électrocardiogramme (ECG) standard 12 dérivations :

• les troubles du rythme supraventriculaires ;

• les troubles de conduction ;

• l’infarctus du myocarde ;

• l’embolie pulmonaire ;

• le rétrécissement aortique serré ;

• l’hypotension orthostatique, très fréquente. Elle correspond à la diminution de plus de 20 mmHg de la pression artérielle systolique ou à la diminution de plus de 10 mmHg de la pression artérielle diastolique lors de la verticalisation. Elle est souvent multifactorielle (hypovolémie, insuffisance veineuse des membres inférieurs, dysfonctionnement du système nerveux autonome, désadaptation à l’effort et hypotension post-prandiale), mais les causes iatrogènes (diurétiques, dérivés nitrés…) dominent ;

• les malaises neurocirculatoires : malaise vagal, syndrome du sinus carotidien, syncopes mictionnelles.

• Les causes neurologiques :

• les accidents vasculaires cérébraux aigus ;

• le syndrome confusionnel ;

• les crises épileptiques.

• Les causes vestibulaires et cérébelleuses.

• Les maladies infectieuses.

• Les causes métaboliques :

• l’hyponatrémie ;

• la déshydratation ;

• les hypo- et les hyperkaliémies responsables de troubles paroxystiques du rythme ;

• les hypoglycémies le plus souvent d’origine iatrogène ;

• l’hypercalcémie ;

• les médicaments : la polymédication (> 4 spécialités) et certaines classes : psychotropes, médicaments anticholinergiques et médicaments cardiovasculaires.

• 2 Facteurs liés au comportement

Ils correspondent à une prise de risque : intoxication alcoolique, précipitation lors du lever ou de la marche, montée sur un escabeau ou un tabouret instable, par exemple.
 

• 3 Facteurs liés à l’environnement

Environnement inadapté :

• port de chaussures inadaptées, trop lâches, maintenant mal le pied, à semelle usée ou glissante, chaises bancales ;

• vêtements trop longs ;

• fauteuil ou lit ou W.-C. trop haut ou trop bas ;

• tapis mal fixés, fils électriques mal situés ;

• éclairage insuffisant ;

• objets mal rangés ou traînant au sol ;

• animaux domestiques ;

• sol mouillé, glissant ou irrégulier.

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III Conséquences de la chute
 

A Conséquences traumatiques

Les chutes peuvent entraîner divers types de traumatismes : contusions, hématomes, plaies, luxations, fractures osseuses vertébrales et non vertébrales (notamment de l’extrémité supérieure du fémur ou de l’extrémité inférieure du radius). Leur diagnostic est le plus souvent facile. Certaines complications traumatiques sont néanmoins plus difficiles à reconnaître, en particulier les fractures engrenées du col fémoral ou les hémorragies intracrâniennes.

B L’impossibilité de se relever du sol

Il faut systématiquement rechercher à l’interrogatoire la notion d’une impossibilité de se relever seul et d’une station au sol prolongée (> 1 heure). La station au sol prolongée témoigne d’une insuffisance des aptitudes posturales de l’individu et d’un certain degré d’isolement. Sa gravité repose sur la survenue de complications spécifiques :

• rhabdomyolyse ;

• insuffisance rénale et hyperkaliémie ;

• pneumopathie d’inhalation ;

• hypothermie ;

• déshydratation ;

• escarres ;

• conséquences psychologiques.
   

C Conséquences psychologiques

Les conséquences psychologiques sont fréquentes avec une intensité plus importante notamment en cas de station prolongée au sol après la chute.

Elles comportent :

• la peur de tomber ;

• l’anxiété majeure qui peut conduire à un refus de toute verticalisation associé à une perte de confiance en soi, un sentiment d’insécurité et de dévalorisation ;

• la dépression, le repli sur soi, la démotivation.

À terme, ces conséquences entraînent une restriction des activités motrices et une perte d’indépendance fonctionnelle pour les actes de la vie quotidienne. Un cercle vicieux peut s’installer : restriction de la marche → fonte musculaire et instabilité posturale → majoration de la peur de tomber et/ou nouvelle(s) chute(s) → restriction de la marche.
 

D Syndrome post-chute ou syndrome de désadaptation psychomotrice

Cette complication fonctionnelle des chutes réunit :

• un trouble postural en position assise ou debout, la rétropulsion, rendant souvent la station debout impossible sans aide humaine ;

• une composante anxieuse majeure déclenchée en position debout (« phobie de la marche », voire « phobie de la verticalisation ») ;

• la marche avec aide humaine met en évidence : petits pas glissés, en appui talonnier sans déroulement du pas au sol avec possible élargissement du polygone de sustentation. Il existe un retard de l’initiation de la marche oufreezing ;

• des troubles neurologiques avec hypertonie oppositionnelle, altération des réactions d’adaptation posturale et des réactions parachutes.

Ces signes ne sont pas expliqués par des lésions traumatiques ou neurologiques de la chute. Ce syndrome a un mauvais pronostic avec un risque évolutif important vers la perte fonctionnelle de la marche et une perte d’indépendance pour les gestes de la vie quotidienne. Il représente une urgence gériatrique et impose une hospitalisation avec la mise en œuvre rapide d’une prise en charge pluridisciplinaire incluant notamment une rééducation fonctionnelle et une psychothérapie.

E Gravité liée au caractère répété des chutes

Les chutes répétées sont définies par la survenue d’au moins 2 chutes sur une période de 12 mois. Le risque statistique d’avoir des complications de la chute augmente avec le nombre de chutes.

Le risque de chutes répétées est élevé si :

• augmentation récente de la fréquence des chutes ;

• il existe plus de 3 facteurs de vulnérabilité aux chutes (voir § II. A. Conséquences traumatiques) ;

• il existe un trouble chronique de la marche (voir § IV. C. Évaluation de la marche) ;

• il s’est produit une station au sol prolongée après une chute.

F Autres signes de gravité de la chute

• Liés aux pathologies responsables de la chute :

• troubles du rythme cardiaque ou de la conduction ;

• infarctus du myocarde ;

• accidents vasculaires cérébraux ;

• maladies infectieuses ;

• hypoglycémie ;

• etc.

• Liés aux situations médicales à risque de complications :

• ostéoporose avérée (antécédent de fracture ostéoporotique et/ou T-score < – 2,5 DS à l’ostéodensitométrie) ;

• prise de médicaments anticoagulants ou antiagrégants ;

• isolement sociofamilial.

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IV Évaluation de la personne âgée après une chute
 

L’évaluation du patient après une chute a plusieurs objectifs, elle recherche :

• les conséquences traumatiques et les signes de gravité immédiats ;

• les facteurs de vulnérabilité et/ou précipitants modifiables ;

• le risque de récidive des chutes et le risque de fracture.
   

A Recherche des conséquences traumatiques et des signes de gravité

L’évaluation est basée sur l’examen clinique et si besoin des examens complémentaires.

L’entretien avec le patient précise le temps passé au sol, évalue l’orientation temporospatiale et la vigilance. Il recherche aussi des symptômes en rapport avec une affection médicale nécessitant une prise en charge immédiate et pouvant être à l’origine des chutes (infection, maladie cardiaque, neurologique, trouble métabolique).
 

L’examen clinique doit être complet :

• constantes (pression artérielle, fréquence cardiaque, température, fréquence respiratoire) ;

• recherche d’une hypotension orthostatique ;

• inspection de la peau et des membres ;

• palpation des grands trochanters, ailes iliaques et côtes ;

• examen neurologique et articulaire ;

• enfin, en l’absence de suspicion de fracture des membres inférieurs ou du bassin, évaluer la station debout et la marche.
   

En cas de déformation, de douleur spontanée ou provoquée, la réalisation des radiographies des os et articulations concernés s’impose. L’indication de la radiographie du bassin doit être large. En cas de troubles neurologiques, il faut réaliser une imagerie cérébrale en urgence (scanner cérébral sans injection). En cas de station au sol supérieure à une heure, un ionogramme sanguin, créatininémie et de créatine phosphokinase (CPK). En cas de suspicion d’infection, une numération-formule sanguine (NFS), des hémocultures, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) et d’autres examens orientés en fonction du contexte seront réalisés. Si le patient est diabétique, il faut mesurer la glycémie capillaire. Il faut réaliser un ECG standard 12 dérivations en cas de syncope, perte de connaissance ou de symptômes cardiovasculaires. D’autres examens biologiques peuvent être utiles et sont prescrits en fonction des données cliniques.

B Recherche des facteurs de vulnérabilité et/ou précipitants modifiables

Compte tenu de la multiplicité des organes et fonctions impliqués dans l’équilibre et la marche, l’évaluation d’un patient âgé ayant chuté doit être globale (tableau 9.1). La recherche des facteurs de vulnérabilité et des facteurs précipitants est basée sur :

• l’interrogatoire du patient et de témoins de la chute le cas échéant ;

• l’examen clinique ;

• l’évaluation gériatrique standardisée : comportant une évaluation de la marche et de la posture (voir chapitre 6), un examen cognitif, la recherche de symptômes dépressifs et la recherche d’une dénutrition protéino-énergétique ;

• l’ECG ;

• un bilan biologique comportant : ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, dosage de la vitamine D (25-hydroxyvitamine D). D’autres examens biologiques peuvent être nécessaires en fonction des données de cette première approche, notamment HbA1C chez les sujets diabétiques.

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C Évaluation de la marche

L’existence d’un trouble chronique de la marche prédispose à la survenue de chutes répétées chez la personne âgée, ce qui en fait toute la gravité.

L’examen clinique de la marche doit être systématique chez la personne âgée, et notamment en cas de chutes. Il consiste à faire marcher la personne sur une courte distance, à repérer et caractériser à l’œil nu un éventuel trouble de la marche, et à en apprécier l’origine (tableau 9.2).

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En l’absence de particularité clinique, différents tests peuvent aider à diagnostiquer un trouble chronique de la posture et de la marche. Il s’agit de la station unipodale, du Timed up and go test, du Five times sit-to-stand test, et du Stop walking while talking test.

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Station unipodale

Ce test consiste à demander à la personne de se tenir debout sur un pied (de son choix). L’impossibilité de tenir plus de 5 secondes et/ou le fait d’écarter les bras sont associés à un risque de chute traumatisante.
 

Timed up and go test

On demande à la personne de se lever d’une chaise à accoudoirs, de marcher 3 mètres en ligne droite, de faire demi-tour, et retourner s’asseoir. La personne porte ses chaussures habituelles et le cas échéant l’aide technique qu’elle utilise habituellement. Un temps de réalisation supérieur à 20 secondes est prédictif d’un risque de nouvelle chute. Un temps supérieur à 12 secondes indique l’existence de troubles de la marche ou de l’équilibre. Ce test permet aussi une analyse qualitative de la stabilité du patient au cours des différentes phases du test.
 

Five time sit-to-stand test

On demande à la personne de se lever et de se rassoir cinq fois aussi vite que possible sur une chaise sans s’aider des bras. Un temps de réalisation supérieur à 15 secondes est associé à une faiblesse musculaire des membres inférieurs et à l’existence d’un trouble cognitif, et prédit un risque accru de chutes.

Stop walking while talking test

On demande à la personne de parler pendant qu’elle marche en ligne droite à sa vitesse habituelle, en s’aidant d’une aide technique le cas échéant. Différentes tâches attentionnelles peuvent être proposées (décompte de 1 en 1, de 3 en 3, ou énumération de noms d’animaux). Le fait de stabiliser sa marche ou de s’arrêter de marcher en parlant est le signe d’un trouble du contrôle moteur cérébral, et est prédictif d’un risque accru de chutes.

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D Évaluation du risque fracturaire

Les personnes âgées présentant un trouble chronique de la posture et de la marche et faisant des chutes répétées ont un risque élevé de fracture osseuse vertébrale et non vertébrale. Il faut rechercher les facteurs de risque d’ostéoporose et de fracture (voir item 124). Il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie osseuse chez toutes les personnes âgées ayant fait au moins une chute au cours des 12 derniers mois.

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V Prise en charge des personnes âgées après une chute
 

Les investigations et thérapeutiques nécessaires pour gérer les conséquences traumatiques et/ou les facteurs précipitants devant être traités immédiatement requièrent souvent une consultation au service d’accueil des urgences et parfois une hospitalisation.

En dehors de la gestion des conséquences traumatiques, la prise en charge vise à éviter ou à diminuer le risque de récidive de chutes.
Elle repose sur les éléments suivants :

• dans tous les cas :

• révision si possible de la prescription des médicaments, si la personne prend un médicament associé au risque de chute et/ou si la personne est polymédicamentée,

• correction ou traitement des facteurs de vulnérabilité ou précipitants modifiables (incluant les facteurs environnementaux de risque de chute),

• port de chaussures à talons larges et bas (2 à 3 cm), à semelles fines et fermes avec une tige remontant haut,

• pratique régulière de la marche et/ou de toute autre activité physique (au moins 30 minutes par jour),

• correction d’une éventuelle hypovitaminose D par une dose de charge puis par un apport journalier d’au moins 800 UI/j,

• apport calcique alimentaire compris entre 0,8 et 1,2 g/j ;

• en cas de trouble de la marche ou de l’équilibre :

• kinésithérapie motrice :

• poursuite des exercices en autorééducation entre les séances encadrées par un professionnel,

• aménagement de l’environnement,

• utilisation si nécessaire d’une aide technique à la marche adaptée au trouble locomoteur identifié ;

• travail de l’équilibre postural statique et dynamique,

• renforcement musculaire des membres inférieurs,

• apprentissage et travail de relevé du sol,

• en cas d’ostéoporose avérée : entreprendre un traitement de l’ostéoporose pour prévenir les fractures ;

• en cas de syndrome post-chute :

• hospitalisation,

• rééducation fonctionnelle,

• soutien psychologique,

• prise en charge pluridisciplinaire.

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